과도한 의료비 지출로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 국민건강보험공단은 매년 본인부담상한제를 운영합니다.
환자가 부담한 연간 건강보험 본인부담금 총액이 개인별 소득 수준에 따른 상한액을 초과할 경우, 그 초과분을 공단이 전액 환급해 주는 제도입니다.
2026년에 진행되는 사후환급은 전년도(2025년 1월 1일~12월 31일)에 발생한 진료비를 기준으로 정산되며, 소득분위 확정 및 환급 절차가 순차적으로 진행됩니다.
2026년 본인부담상한제 정산 기준과 소득분위 구간
본인부담상한액은 가입자의 건강보험료 납부 수준에 따라 1분위부터 10분위까지 총 7단계 구간으로 나누어 차등 적용됩니다.
소득구간별 상한액 기준과 산정 방식
소득분위는 매년 가입자의 소득 및 재산 자료를 바탕으로 재산정되며 저소득층일수록 상한선이 낮게 설정됩니다.
- 1분위 (소득 최하위 10%): 약 89만 원
- 2~3분위: 약 110만 원
- 4~5분위: 약 166만 원
- 6~7분위: 약 303만 원
- 8분위: 약 427만 원
- 9분위: 약 514만 원
- 10분위 (소득 최상위 10%): 약 826만 원 (요양병원 120일 초과 장기 입원 시 약 1,074만 원)
동일 병원에 입원하여 최고 상한액을 초과했을 때 병원이 공단에 청구하는 '사전급여'와 달리, 여러 병의원을 합산해 초과한 금액은 8월 말 이후 사후환급으로 정산받습니다.
환급 대상에 포함되지 않는 제외 항목
병원에서 결제한 모든 영수증 금액이 본인부담상한제 환급 대상에 포함되는 것은 아닙니다.
건강보험 급여 항목 중 본인부담금만 계산 대상에 들어가며, 비급여 진료비는 전액 환급 대상에서 제외됩니다.
- 제외 항목: 도수치료, 비급여 주사료, 상급병실 차액료, 선택진료비, 임플란트(비급여분)
- 제외 본인부담금: 선별급여, 2·3인실 입원료 본인부담금, 전액본인부담금
환급금 신청 기간과 실제 지급일 일정
본인부담상한제 사후환급금은 공단의 소득분위 확정 작업 이후 단계적으로 지급 절차가 개시됩니다.
공식 지급 개시일과 순차 지급 구조
보건복지부와 국민건강보험공단은 매년 8월 말 대상자를 최종 확정하고 안내문을 발송합니다.
기존에 본인부담상한액 초과금 지급동의계좌를 등록해 둔 대상자는 9월 초부터 별도 신청 없이 등록 계좌로 순차 자동 입금됩니다.
지급동의계좌가 등록되어 있지 않은 대상자는 공단 우편 안내문이나 전자 고지를 수령한 뒤 직접 계좌를 입력하고 신청해야 약 2~4주 내에 입금받을 수 있습니다.
청구권 소멸시효와 주의사항
본인부담상한액 초과금의 청구권 소멸시효는 국민건강보험법에 따라 지급 통보를 받은 날로부터 3년입니다.
3년이 경과하면 돌려받을 권리가 자동으로 소멸하므로 안내를 받은 즉시 신청하는 것이 안전합니다.
체납된 건강보험료가 있는 경우 관련 법령에 따라 초과 환급금에서 체납액이 우선 공제된 후 차액만 지급될 수 있습니다.
본인부담상한제 환급금 조회 및 신청 방법
안내문을 분실했거나 우편 도착 전이라도 온라인 및 모바일 채널을 통해 대상 여부를 즉시 확인하고 접수할 수 있습니다.
온라인 및 모바일 비대면 신청 절차
공식 웹사이트나 모바일 앱을 활용하면 영업일 기준 몇 분 내로 간편하게 접수할 수 있습니다.
- 국민건강보험공단 홈페이지 또는 The건강보험 앱에 접속해 본인인증(공동인증서, 간편인증 등)으로 로그인합니다.
- 민원여기요 → 환급금(지원금) 조회/신청 메뉴로 이동합니다.
- 본인부담상한액 초과금 항목에 조회되는 대상 금액을 확인합니다.
- 본인 명의의 환급 수령 계좌번호를 입력하고 접수를 완료합니다.
전화 및 방문 오프라인 신청 절차
인터넷 사용이 익숙하지 않은 고령자나 대리 신청자는 유선 및 오프라인 창구를 이용할 수 있습니다.
- 고객센터 유선 신청: 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)로 전화하여 본인 확인 후 신청 가능합니다.
- 지사 방문 및 팩스 신청: 신분증을 지참하여 인근 국민건강보험공단 지사를 방문하거나, 신청서와 신분증 사본을 팩스로 제출합니다.
- 가족 대리 신청: 직계존비속 등 대리인이 신청할 경우 위임장, 가족관계증명서, 대리인 신분증 사본을 구비해야 접수됩니다.
자주 묻는 질문
Q1. 실손의료보험(실비보험)과 본인부담상한제 환급금은 중복 수령이 가능한가요?
A1. 원칙적으로 실손의료보험 표준약관상 국민건강보험공단에서 환급받는 본인부담상한액 초과금은 보상 대상에서 제외됩니다. 보험사에서 사후정산 금액을 확인한 뒤 해당 환급액만큼 보험금을 차감하여 지급하거나 기지급된 보험금의 반환을 요청할 수 있으므로 약관 세부 기준을 점검해야 합니다.
Q2. 가족 구성원의 병원비를 합산하여 상한액을 넘기면 환급받을 수 있나요?
A2. 본인부담상한제는 주민등록상 세대원 기준이 아니라 건강보험 가입자 개인별로 진료비를 각각 산정합니다. 가족 전체의 의료비 합계가 상한선을 넘더라도 개별 구성원 각자의 본인부담금이 기준을 넘지 않았다면 합산 환급은 불가능합니다.
Q3. 작년에 안내문을 못 받고 지나친 지난 연도 환급금도 지금 받을 수 있나요?
A3. 본인부담상한액 초과금의 청구권 소멸시효는 3년이므로 기한 내라면 소급 신청이 가능합니다. 국민건강보험공단 홈페이지 또는 The건강보험 앱의 환급금 조회/신청 메뉴에 들어가면 아직 찾아가지 않은 이전 연도의 미지급 환급금을 한 번에 확인하고 바로 신청할 수 있습니다.